5.Fisiopatología.

5 FISIOPATOLOGÍA.

Actualmente algunas teorías señalan que analizando brevemente la fisiopatología de las cefalalgias podemos plantear que se producen como consecuencia de la activación de receptores nociceptivos periféricos extracerebrales. Las estructuras craneales sensibles al dolor son:

  1. Piel, tejido celular subcutáneo (TCS), músculos, arterias extracraneales y periostio craneal.
  2. Ojos, oídos, cavidades nasales y senos perinasales.
  3. Grandes senos venosos intracraneales, fundamentalmente el seno cavernoso.
  4. Parte de la duramadre en la base del cerebro y arterias dentro de la dura y la piaracnoides, particularmente los segmentos proximales de la arteria cerebral media (ACM) y la porción intracraneal de la arteria carótida interna (ACI).
  5. La arteria meníngea media y las arterias temporales superficiales.
  6. Los nervios ópticos, motores oculares, trigémino, glosofaríngeo, vago y las 3 primeras raíces cervicales (la 3a raíz es inconstante).

Igualmente no podemos descuidar que el dolor puede ser secundario a:

  1. Dilatación, distensión o tracción de las arterias craneales, sensibles al dolor.
  2. Tracción o desplazamiento de las estructuras venosas intracraneales o de las cubiertas durales.
  3. Compresión, tracción o inflamación de los pares craneales o de las raíces espinales.
  4. Espasmo o inflamación de los músculos craneales o cervicales.
  5. Irritación meníngea.
  6. Incremento de la presión intracraneal.
  7. Perturbaciones de las proyecciones serotoninérgicas intracraneales (la serotonina es el neurotransmisor más ampliamente implicado en la fisiopatología de todas las cefaleas primarias). Existen también evidencias de la participación de otros neurotransmisores como el glutamato y el GABA (ácido gamma-aminobutírico. Principal neurotransmisor inhibitorio cerebral) aunque todavía este tema está en estudio.

Aunque la fisiopatología de la cefalea en racimos permanece en buena parte sin aclarar, se ha comprobado una probable incidencia de diversos sistemas que incluyen el autonómico, neuroendocrino, vascular y cronobiológico. La hipótesis etiológica de una posible alergia alimentaria quedó totalmente desechada (Merrett, 1983); por otra parte las inmunoglobulinas y los complejos inmunes circulantes son normales.  (Visintini, 1986)

La Cefalea de Horton es una cefalea neuro – vascular. Hay conexiones trigéminovasculares en la zona del seno cavernoso, que es el único sitio donde se encuentran los sistemas trigeminal, simpático y parasimpático y esto explicaría los síntomas anatómicamente, pero no su carácter periódico.  El dolor de cabeza, de senos paranasales, área maxilofacial, y cuello, tienen vías comunes con el nervio trigémino, las vías medulares y el tallo cerebral.  Se han demostrado receptores nociceptivos y vías complejas de transmisión por fibras poco mielinizadas A delta y fibras no mielinizadas tipo C, para información visceral vía medular y de estructuras vecinas al encéfalo.  En el cerebro hay sistemas específicos de control del dolor como el endorfínico-serotoninérgico que producen liberación de endorfinas y encefalinas. También en el área ventral posteromedial y ventral posterolateral del tálamo y fibras de la cápsula interna que se proyectan al tálamo y al área sensitivacortical.

Se trata de un dolor de características viscerales, probablemente en relación con la afectación de fibras amielínicas trigeminales, dolor que es referido al territorio exteroceptivo de la primera rama trigeminal. El estímulo doloroso es conducido ortodrómicamente y en su camino hacia el tálamo activa neuronas parasimpáticas del núcleo del facial. El lugar y la naturaleza de la lesión se desconocen. Por otra parte, existen razones para pensar que en esta enfermedad hay una facilitación central.

Existe un consenso respecto a que el dolor de la cefalea en racimos es consecuencia de la activación del sistema trigémino-vascular. Varios datos sugieren que también durante estos ataques ocurre un proceso de inflamación neurógena:

  1. a) los niveles de péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC y V.I.P) marcador de activación trigeminal, están elevados en la sangre venosa yugular de los pacientes durante los ataques, retornando a cifras normales tras el tratamiento con oxígeno o sumatriptán;
  1. b) los agonistas serotoninérgicos son eficaces para abortar las crisis.5 _1

5_2El hipotálamo es una estructura muy compleja en el cerebro que regula muchas sustancias químicas del cerebro importantes. Un mal funcionamiento de esta área del cerebro puede dar lugar entre otras patologías, a dolores de cabeza en racimo.

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Existen dos teorías para explicar el génesis del dolor durante la activación del sistema trigéminovascular:

5.1  Origen vascular del dolor:

 La localización del dolor y los signos de disfunción simpática y de hiperactividad parasimpática, han hecho pensar que la causa de la cefalea en racimos puede ser una inflamación a nivel del seno cavernoso. En este sentido, se ha sugerido que el proceso puede ser lo suficientemente severo como para obstaculizar el drenaje venoso, y que la inflamación podría interrumpir las fibras simpáticas de la carótida interna que pasan junto al seno para inervar el ojo, el párpado superior, la frente y los vasos orbitarios y retroorbitarios. El dolor sería transmitido desde las venas y arterias a través del sistema trigémino-vascular. El período activo terminaría al desaparecer la inflamación. Si la inflamación fuese severa o de larga duración, la lesión podría hacerse permanente. En este modelo, propuesto por Moskowitz, el oxígeno inhalado y los agonistas 5HT-1BD aliviarían la congestión venosa en el seno cavernoso y, por tanto, el dolor.  Además, los agonistas 5HT-1BD actuarían inhibiendo la neurotransmisión a nivel de las fibras nerviosas trigeminales (acción central). La información disponible sobre las alteraciones vasculares, sin embargo, es contradictoria.  Estudios realizados mediante ecografía doppler transcraneal durante los ataques demuestran una disminución bilateral de la velocidad del flujo arterial cerebral, mayor en el lado sintomático.

5.2  Origen central:

Estudios realizados recientemente sugieren que los cambios en el flujo sanguíneo a nivel del seno cavernoso, podrían no ser exclusivos de la cefalea en racimos. Se han observado alteraciones similares tras una inyección supraorbitaria de capsaicina (un irritante local), lo cual sugiere que la presencia de dolor intenso en la rama oftálmica del trigémino, puede provocar cambios en el flujo del seno cavernoso, como parte del reflejo parasimpático-trigeminal. Los cambios vasculares observados, por tanto, pueden ser consecuencia del dolor y no un fenómeno primario. En esta línea de pensamiento se sitúan algunos investigadores que sugieren que el proceso fisiopatológico se origina parcialmente o en su totalidad en el S.N.C. y no en las estructuras vasculares.

La explicación para la aparición cíclica de los ataques, a veces a una hora determinada de la noche o en ciertas épocas del año, apunta al concepto de discronía y alteración de ritmos circadianos (las fases de crisis pueden inducirse por stress foto periódico y prevenirse modificando el ritmo de sueño). La naturaleza episódica del racimo, que en la mayoría de los casos observa un ritmo diario (circadiano), tiene la estampa del reloj biológico.  En algunos pacientes el racimo se presenta cíclicamente cada medio año, anualmente o incluso bianualmente. La disminución significativa de los niveles plasmáticos de testosterona durante los ataques en comparación con los mismos pacientes en periodos de remisión o con controles, fue la primera evidencia de la implicación del hipotálamo en la cefalea en racimos. Posteriormente, otros estudios han confirmado alteraciones o pérdida de la ritmicidad circadiana en la secreción de cortisol, melatonina, prolactina, beta-endorfinas y beta-lipotropinas. También se han podido comprobar alteraciones en el control de la temperatura y de la presión arterial. Recientemente (con la técnica de P.E.T), en un estudio realizado en nueve pacientes con cefalea en salvas inducida por la administración de nitroglicerina, se ha podido demostrar, el aumento del metabolismo a nivel de la sustancia gris hipotalámica ipsilateral durante la fase de dolor (núcleo supraquiasmático, que es el reloj marcapasos que genera los ciclos circadianos como el sueño, comer, micción etc.). Estos hallazgos, según sus autores, sugieren que la disfunción central a nivel del hipotálamo pueda ser la alteración inicial en la génesis de la cefalea en racimos (May, 1998). Se observó además una desviación estructural de la misma zona, con una técnica especial de M.R.I. (voxel – based morphometry – M.R.I.).Se cree que existe un desorden en el sistema opioide endógeno, ya que se encuentran niveles elevados de metaencefalina plasmática comparado con los controles durante el episodio de dolor (Figuerola, 1990) y un descenso de la b-endorfina linfocitaria, tanto en el período del racimo como en el de remisión (Leone, 1991). Esta endorfina se encuentra modulada por la serotonina, la dopamina y el ácido aminobutírico que a su vez tienen un control hipotalámico.

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En el período de crisis hay niveles aumentados de la hormona del crecimiento y la T.R.H.

Los niveles de acetilcolina del eritrocito, son bajos en los pacientes con cefalea de Horton no sólo durante el ataque. En la membrana de estos eritrocitos hay una disminución en la producción de fosfatidilcolina, aumentando la relación fosfatidilcolina/colesterol.

Se ha encontrado una repolarización asíncrona en el E.C.G. tras hiperventilación.

También hay aumento moderado de la histamina pero el tratamiento con antihistamínicos es decepcionante, al igual que la vacunación con histamina. Al parecer el aumento de la histamina se debe a reacción ante la lesión o inflamación.

Hay alteración de la actividad vasomotora autonómica (termografía facial) y disminución de la respuesta pupilar a la tiramina. Durante los ataques de la cefalea en racimos, existe una vasodilatación extracraneal y un incremento del flujo sanguíneo cerebral.

El Horner puede ser producido por compromiso del simpático hipotalámico y no por el simpático cervical. También hay más incidencia de apnea del sueño en pacientes con cefalea de Horton Se produce una respuesta fisiológica exagerada al oxígeno y una respuesta pobre al dióxido de carbono.

Estudios de potenciales evocados en el tallo cerebral, demostraron retardo en la conducción ipsilateral del lado doloroso que se tornó más pronunciado durante los paroxismos de dolor.

Estas diferencias funcionales y estructurales, señalan al hipotálamo como un regulador importante de la aparición en el tiempo de la cefalea de Horton. Además, los hallazgos familiares hacen pensar en un componente genético en su etiología aunque en un porcentaje muy bajo.  No obstante, a pesar de estas observaciones y conjeturas, continúa sin conocerse con exactitud la etiología de la cefalea en racimos.

5.3  TEORIA CR -BLUEBRAIN – Arild Ejsing

Si le preguntamos a cualquier paciente de Cefalea en racimos sobre los síntomas, sus primeras palabras serán; Dolor extremo de la parte afectada de la cabeza. Hay dos estructuras que participan en este tipo de dolor de cabeza, las ramas de la arteria oftálmica y el nervio trigémino especialmente aquellas ramas que se ejecutan junto con las ramas intracraneales y extracraneales. No importa si es crónica o episódica cada CR tiene dos fases distintivas.

1) neurológicos, esta fase tiene que ver con lo anormal o ausencia de la liberación de serotonina en el botón presináptico, esta reacción debe ocurrir como respuesta a un estímulo de  vasodilatación (por ejemplo, el vino tinto). La serotonina tiene un efecto de vasoconstricción en los vasos intracraneales extracerebrales a través de los receptores 5-HT 1B. Parece que esta anomalía es local, como si hubiera un sistema de regulación local que controla el tono de la arteria (en base a la serotonina), esto podría explicar por qué este dolor de cabeza es hemi lateral. Sé que se ha mencionado que hay un aumento repentino de los metabolitos de la serotonina en la orina durante un ataque, estoy de acuerdo que esto sucede al comienzo de un ataque de CR, la serotonina se libera de una sola vez, pero no hay relleno de las vesículas presinápticas.  Hay una pregunta que surge de esta afirmación, ¿por qué no darle una dosis extra de serotonina? Lo sentimos, la serotonina no cruza la barrera sanguínea del cerebro, entonces ¿qué pasa con una dosis extra de triptófano?, por desgracia esto podría terminar en un choque de serotonina. Es por eso que necesitamos un sustituto de la serotonina local que debe activar los receptores 5-HT 1B produciendo una vasoconstricción de la arteria mencionada. Esta fase es indolora.

2) VASCULAR, es como se ha mencionado, dependiente de la serotonina. Esta fase en función de lo rápido que evoluciona se puede dividir en dos subtipos;

  1. a) Si la dilatación del vaso sanguíneo se produce más o menos lenta (de uno a cuarenta minutos en mi caso), no habrá síntomas de dolor o en el dolor más leve. Esta fase es llamada por algunos CR SILENCIO, pródromos o simplemente fase SIN DOLOR. No todo el mundo experimenta esta fase .La mejor medicina en esta etapa es un 5HTP 1B AGONISTA, con serotonina como compuesto. Es una especie de advertencia, un ataque está evolucionando y si no se trata usted experimentará el dolor extremo y síntomas como b).
  1. b) La vasodiltación ocurre de repente, con violencia, muy doloroso, casi todos los síntomas que caracterizan a un CR están presentes. Las fibras del nervio trigémino se activan mecánicamente por la arteria dilatada corriendo al lado del nervio, al mismo tiempo y debido a esta activación se produce una liberación del péptido de calcitonina relacionado con el gen (CGRP) del nervio. La liberación de CGRP conduce a la dilatación de estos vasos sanguíneos y la activación de las neuronas que transmiten el dolor.

Entonces, ¿qué tipo de medicamento estamos buscando? No hay duda de que el ideal sería el pueda regular la liberación y recambio de la serotonina “local” (no hay que olvidar que la serotonina tiene efectos diferentes en diferentes partes del cuerpo). La mayoría de los medicamentos utilizados en la actualidad son agonistas de los receptores 5HT 1B/1D/1F (por ejemplo, sumatriptán y otros triptanes y ergotamina), pero y esto es un gran pero, tienen algunos efectos secundarios graves debido a la presencia de casi los mismos receptores en otros órganos y vasos sanguíneos que en el cerebro. Es lamentable que no se puedan usar (la mayoría) como preventivo, sólo como abortivos, debido a su toxicidad y por su corta vida media.

Parece que neutralizando la vasodilatación extrema  se detendrá el dolor. Es por eso que los medicamentos a base de psilocibina / psilocina son las más prometedoras para nosotros los pacientes, ya que sustituyen la falta de serotonina a nivel local por lo que yo llamo el proceso de dos fases, la primera etapa es la afinidad de los receptores 5HT2A psilocibina y, a continuación, debido a la psilocibina se convierte en la MAO psilocina, que sustituirá a la de la recaptación de la serotonina que falta en el botón presináptico. Si se compara con la serotonina psilocina, podrás ver una similitud entre estos compuestos (LSD, LSA) 

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5.4 La histamina en la cefalea en racimos.

Los científicos no saben exactamente qué causa las cefaleas en racimos, pero en la mayoría de las teorías científicas relacionadas con el intento de averiguar el origen de esta tormentosa patología, el aumento de los niveles de histamina sanguíneo o la relación con la serotonina juegan un papel importante en todos ellos.

Todos sabemos que la dieta, el ejercicio físico y los hábitos de vida, influyen en la aparición o prevención de ciertas enfermedades. La histamina y la serotonina se encuentran en nuestra alimentación diaria, por ello y si nos basamos en las citadas teorías científicas, debemos tener en cuenta que hay probabilidades de que algunos alimentos puedan desencadenar ataques de racimo.

Alimentos ricos en histamina:

-Ahumados pescado seco

-Alimentos fermentados charcutería

-Queso fermentado

-Conservas (pescado, atún, anchoas, arenque ahumado, sardinas)

-Marisco

-Legumbres, tomate, espinacas

-Leche lactosa

-Espinaca-tomates

Alimentos liberadores de histamina:

-Nueces avellanas

-Cítricos

-Huevos

-Mostaza

-Alcohol

-Clara de huevo

-Especies

-Fresa, plátano, piña, frutos exóticos

-Cacahuetes, nueces, avellanas

-Chocolate

Alimentos con alto contenido en tiramina, histamina, phenilalanina o flavonides fenólicos:

-Chocolates (histamina, tiramina).

-Quesos duros y fermentados (histamina, tiramina).

-Cítricos.

-Plátanos (tiramina).

-Carnes rojas y carnes procesadas que contengan nitrato sódico, como fiambres, salchichas, bacon, jamón (tiramina).

-Marisco.

-Vino tinto (histamina, tiramina).

-Cerveza (histamina, tiramina).

-Cacahuetes, nueces.

-Alcohol.

-Aditivos alimentarios (conservantes, colorantes y aromatizantes artificiales, aspartame, glutamato monosódico que se utilizan para ensalzar el sabor de los alimentos: aceitunas, caldos y sopas deshidratados, conservas y semiconservas de pescado, salsas, productos de confitería, pastelería, panadería, repostería y galletas).

-Cafeína.

Elorza reveló que nueve alimentos leche, yema, clara, ternera, cerdo, pollo, trigo, pescado azul y pescado blanco– son los causante de entre el 65 y el 70 por ciento de las intolerancias, mientras que el resto necesita exámenes más específicos y sólo entre un 6 y un 8 por ciento a los que se les diagnostica la etiología y varía su dieta no se cura de las migrañas Además, según el doctor Elorza, de su experiencia, con más de 70.0000 paciente a lo largo de 30 años, se deduce que las histaminosis alimentarias podrían ser la causa del 80 por ciento de las enfermedades crónicas Los lácteos son los que generan más problemas que, según explicó en rueda de prensa el presidente de SAEISA, el doctor Elorza, trascienden a la propia leche y derivados, por la existencia de “productos trampa” –más de 193 ya que cierto tipo de panes, embutidos, patés o carnes, contienen lactosa.

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