cefalea en racimos crónica y la glándula pituitaria

  • Annelien De Pue
  • Bart Lutin y
  • Koen PaemeleireFUENTE
El Diario de Dolor de cabeza y dolorDiario Oficial de la “Federación Europea Dolor de cabeza” y de “elevación de la carga – La Campaña Mundial contra el Dolor de cabeza”201617 : 23

DOI: 10.1186 / s10194-016-0614-0

Recibido: 14 de de enero de el año 2016

Aceptado: 7 de marzo de el año 2016

Publicado: 11 de marzo de el año 2016

Abstracto

Fondo

La cefalea en racimos se clasifica como una cefalea primaria, por definición, no es causada por una patología subyacente. Sin embargo, se han reportado casos sintomáticos de la cefalea en racimos de otro modo típico.

Presentación del caso

A 47 años de edad, de sexo masculino sufrió de la cefalea en racimos crónica primaria (CCH, criterios ICHD-3 beta cumplió) desde la edad de 35 años. Un estudio de imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro en 2006 volvió normal. Intentó varios tratamientos profilácticos, pero nunca fue más de 1 mes sin ataques. Él estaba bajo tratamiento crónico con verapamilo con sólo un efecto limitado sobre la frecuencia de los ataques. Subcutáneas sumatriptan 6 mg inyecciones eran muy eficaces en abortar los ataques. En febrero de 2014, la paciente desarrolló un dolor ipsilateral interictal continuo a los ataques de cefalea en racimos del lado derecho. Una prueba de la indometacina (hasta 225 mg / día por vía oral) fue negativo. Debido al cambio en el patrón de dolor de cabeza se realizó una nueva resonancia magnética del cerebro, que mostró una estructura quística en la glándula pituitaria. El diagnóstico diferencial era entre un quiste de la hendidura de Rathke y un adenoma quístico. Las pruebas de función de la hipófisis mostraron un nivel de prolactina en suero. Un agonista de la dopamina (cabergolina) se inició y se calmó el dolor de cabeza por completo. Se discuten los mecanismos fisiopatológicos potenciales de pituitaria dolor de cabeza asociado a un tumor.

Conclusión

La neuroimagen debe ser considerada en todos los pacientes con CCH, especialmente aquellos con una presentación atípica o evolución. La respuesta al tratamiento agudo no excluye una forma secundaria de la cefalea en racimos. Puede ser compartido mecanismos fisiopatológicos de la cefalea en racimos primaria y secundaria.

Palabras clave

La cefalea en racimos Hipófisis cefalea secundaria

Fondo

La cefalea en racimos (CH) se clasifica como un dolor de cabeza primario, por definición, no es causada por una patología subyacente. Sin embargo, se ha informado de numerosos casos sintomáticos de CH otro modo típico. Queremos informar de un caso de un hombre con dolor de cabeza crónico típica de clúster (CCH) y una lesión pituitaria que sólo se encuentra en la RM de repetición. Se discuten los posibles mecanismos que subyacen a esta asociación. Esperamos que esto sea útil para otros médicos que cuidan de los pacientes que sufren de esta devastadora enfermedad [ 1 ].

Presentación del caso

Un hombre de 47 años de edad fue diagnosticado con CH a la edad de 35. Un 1,5 Tesla MRI del cerebro en otro hospital fue supuestamente normal. El paciente llegó a nuestro cargo en 2011. Los ataques de dolor de cabeza y el patrón fueron compatibles con el diagnóstico CCH primaria de acuerdo con los criterios de la (beta ICHD-3, 3.1.2) International Headache Society [ 2 ]. Los ataques de dolor de cabeza orbitotemporal estrictamente en el lado derecho de los pacientes descritos asociados con lagrimeo y congestión nasal ipsilateral. Los ataques duraron de 20 a 60 min, con una frecuencia de hasta 4 ataques por día, a menudo incluyendo un ataque por la noche. El desencadenante más consistente fue la ingesta de alcohol.Subcutáneas sumatriptan 6 mg inyecciones fueron muy efectivos en ataques que abortan, inhalado alto flujo de oxígeno no lo era. A pesar de los diferentes tratamientos profilácticos (verapamil hasta 480 mg / día, de litio de hasta 800 mg / día, topiramato hasta 400 mg / día) que el paciente nunca fue más de 1 mes sin ataques. En febrero de 2014, la paciente desarrolló un dolor ipsilateral interictal continuo a los ataques CH del lado derecho. En ese momento estaba bajo tratamiento crónico con verapamilo (dosis máxima tolerada de 560 mg / día) durante 6 meses con sólo un efecto leve en la frecuencia de los ataques. Una prueba de la indometacina (hasta 225 mg / día por vía oral) fue negativo. Debido al cambio en el patrón de dolor de cabeza que decidimos realizar una nueva resonancia magnética del cerebro, que mostró una estructura quística en la glándula pituitaria (Fig.  1 ). El diagnóstico diferencial fue entre quiste de la hendidura de Rathke o un adenoma quístico. Las pruebas de función hipofisaria (PFP) resultaron normales, excepto por un nivel elevado de prolactina (68,4 g / L, los valores normales de 4-17 mg / L) y un nivel bajo de testosterona libre (4,44 ng / dl, los valores normales de 6-25 ng / dL). Esto podría ser debido a la hiperprolactinemia verapamil inducida o un prolactinoma. No hubo galactorrea, ginecomastia, o disfunción eréctil (pero reconoció una libido baja), y los campos visuales estaban llenos. El paciente no estaba dispuesto a detener el tratamiento con verapamilo ya que temía un aumento en la frecuencia de ataques clúster. El paciente fue derivado a un endocrinólogo, quien inició la cabergolina, un agonista de la dopamina, a una dosis de 0,25 mg dos veces a la semana. En unas pocas semanas después del inicio del tratamiento con cabergolina los ataques cesaron por completo CH y verapamilo podrían ser detenidos con éxito. Los niveles de prolactina en suero de testosterona y normalizaron. Una resonancia magnética de la repetición en octubre el año 2015 demostró una reducción del 30% en el tamaño de la lesión hipofisaria quística. En la actualidad el paciente ha recibido tratamiento para la cabergolina 1,5 años y los dolores de cabeza en racimo no han vuelto desde entonces y los niveles de prolactina se mantuvo dentro del rango normal. Curiosamente, el paciente informa de experimentar un nuevo tipo de ataques de cefalea frontotemporal unilaterales ya unos 6 meses. Estos ataques son más leves y shortlasting (segundos), y el dolor es más bien puñalada. No hay síntomas autonómicos craneales asociados. Estos ataques no son incapacitantes y el paciente no necesita tratamiento para ellos. Hemos llamado a estos ataques probables de corta duración neuralgiforme unilateral dolor de cabeza (ICHDI-3 beta, 3.5.3) en el contexto dado.

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Higo. 1

Resonancia magnética de la glándula pituitaria. T1 imágenes con contraste. Izquierda imagen: vista sagital. Derecha imagen: vista coronal. Blanca flecha indica la estructura quística en la pituitaria

Discusión

cefalea en racimos secundaria

La lesión en la pituitaria y los dolores de cabeza apenas podrían ser un co-ocurrencia. Sin embargo la relación temporal entre la iniciación del tratamiento cabergolina y desaparición de los ataques de cefalea en racimos sugiere una relación causal potencial con la lesión pituitaria y (empeoramiento de) la condición de dolor de cabeza. Esto se suma a los numerosos informes recientes de la cefalea en racimos secundaria similar (CLH). Por definición, antes de concluir con un dolor de cabeza primario trastornos causantes potenciales deben ser excluidos para descartar una CLH secundario. Edvardsson revisado 63 casos de CH sintomática asociada a problemas vasculares (44%), tumores (40%) o la inflamación / infección (11%) [ 3 ]. De los 63 casos 48% cumplía los criterios para CH. Una cohorte más amplia de 156 casos de CLH mostró una distribución similar de los trastornos causales [ 4 ]. Por primera observación, el 50% de CLH perfectamente CH en la presentación [imitaba 5 ]. Además, la respuesta a los medicamentos típicos CH no excluye una forma secundaria. Las señales de advertencia podrían ser de mayor edad en el inicio, abnormalduration / frecuencia / localización, el cambio en las características clínicas o la respuesta al tratamiento, o un examen / neurológico anormal general [ 4 , 5 ]. Estos hallazgos sugieren que la neuroimagen debe ser considerada en todos los pacientes con CH, incluso los casos típicos. Los criterios beta ICHDIII para los trastornos de dolor de cabeza secundarios requieren pruebas de causalidad, que incluye que ‘dolor aumente significativamente en paralelo con el empeoramiento del trastorno causal probable’ y ‘dolor de cabeza ha mejorado significativamente (o desaparecido) en paralelo con la mejora del trastorno causal probable ‘. En nuestra neuroimagen paciente se realiza al comienzo de su trayectoria dolor de cabeza y los resultados resultaron normales. Sin embargo, en retrospectiva hemos observado que la resolución espacial de la resonancia magnética inicial del cerebro a nivel de la glándula pituitaria era demasiado bajo para excluir que la estructura quística (Fig.  1 ) ya estaba presente. A pesar de que el dolor de cabeza interictal en la cefalea en racimos no es un fenómeno poco frecuente [ 6 ], que fue el cambio en la historia de dolor de cabeza en nuestro paciente que provocó repetir la neuroimagen.

fisiopatología

La fisiopatología de CLH secundario asociado con trastornos de la pituitaria no es bien conocida. Unos hipótesis se consideran y se resumen en la Fig.  2 . La teoría tradicional de que el CH se relaciona con un problema cerebrovascular cambiado radicalmente en los últimos años noventa con ataques CH siendo recoined como neurovascular en origen y con un papel importante para el eje hipotálamo-hipófisis en la generación de estos ataques. Los estudios funcionales por imágenes (fMRI, PET), cambios neuroendocrinos (melatonina, cortisol, testosterona, …) y la ritmicidad circadiana / circannual apuntan a una alteración en el hipotálamo [ 710 ]. También litio, que es una de las conocidas opciones de tratamiento preventivos para CH, se distribuye heterogéneamente en el cerebro y parece que se acumulan en el hipotálamo y la glándula pituitaria [ 11 , 12 ]. El dolor durante los ataques de cefalea en racimos se atribuye a la activación del sistema trigéminovascular y síntomas autonómicos craneales se generan a través del reflejo trigeminoautonómicas [ 13 de15 de ].

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Higo. 2

Posibles vínculos fisiopatológicos con la glándula pituitaria en la cefalea en racimos. (+) Argumentos a favor (-) argumentos en contra.”El tamaño no lo es todo” es una referencia a un artículo de Levy et al. [ 16 ]. V1 es la rama oftálmica del nervio trigémino. HPA = eje hipotálamo-hipofisario. La cifra se explica con más detalle en el texto bajo el título “fisiopatología”

Una lesión estructural en el eje hipotálamo-hipófisis podría conducir a un desequilibrio autonómico que resulta en una presentación de ataque-racional de quejas. Otros han sugerido que el dolor de cabeza debido a una lesión en la pituitaria es el resultado de dura mater estiramiento o la invasión del seno cavernoso. De hecho, el seno cavernoso lateral a la silla turca contiene las ramas oftálmica y maxilar del nervio trigémino, así como la arteria carótida interna, que son estructuras que pueden generar dolor. Sin embargo, en un estudio sistemático de la cefalea en pacientes con tumores de la hipófisis, no se encontró correlación entre el volumen de la pituitaria y dolor de cabeza o dolor de cabeza entre y la invasión del seno cavernoso [ 16 ].Pituitaria dolor de cabeza asociado a un tumor puede tener una base bioquímica-neuroendocrino en lugar de una estructural [ 16]. Finalmente, existe alguna evidencia para el papel de “péptidos nociceptivos” [ 17 ]. No parece estar asociada con dolor de cabeza [La presencia de gen de la calcitonina péptido relacionado (CGRP) o la sustancia P en los tumores hipofisarios 15 ].Otros péptidos candidatos son péptido vasoactivo intestinal (VIP), la proteína adenilato ciclasa activador de la pituitaria y neuropéptido Y.

Las pruebas de función pituitaria, la prolactina y agonista de la dopamina

Algunas preguntas adicionales son provocados por este caso. Es el nivel de prolactina en suero producido debido a la lesión en la pituitaria o inducida por la alta dosis de verapamilo? Es el efecto de la cabergolina demostrando que la lesión es un prolactinoma y la causa del dolor de cabeza? Es el efecto positivo de cabergolina debido a la normalización de prolactina en suero? ¿Hay una necesidad de que el cribado con la PFT en CH?

Hay fisiológica, la pituitaria y sistémica (incluyendo medicamentos, como verapamilo) causa de la hiperprolactinemia [ 18 ].Causas incluyen la pituitaria secretora de prolactina adenoma hipofisario o hiperprolactinemia desconexión debido a una lesión que comprime el tallo hipofisario [ 18 ]. Bloqueadores de los canales de calcio de tipo L, tales como verapamil, son conocidos por causar una duplicación de los niveles de prolactina en suero [ 19 ]. Dado que el paciente era reacio a dejar de verapamilo por temor a una mayor frecuencia CH de ataque, no podríamos distinguir entre dos mecanismos anteriores al inicio del tratamiento con cabergolina. La cabergolina es un agonista del receptor D2 de la dopamina de larga acción que inhibe la secreción de prolactina. Hay casos reportados de microprolactinomas se manifiestan con dolor de cabeza que se resolvieron tras la administración de un agonista de la dopamina [ 20 , 21 ], pero también hay informes que indica lo contrario [ 22 ]. No parece estar asociado con la normalización de prolactina en suero [El efecto de cabergolina en el dolor de cabeza 20 ]. Los posibles mecanismos incluyen alteraciones en el sistema dopaminérgico del dolor y la modulación de la cabergolina, un derivado del cornezuelo de centeno, también posee una afinidad significativa por ciertos subtipos de serotoninérgicos y adrenérgicos. Una resonancia magnética normal del cerebro no excluye una Microadenoma [ 23 ], y por lo tanto de PFT debe ser considerado en (refractarios) pacientes con CCH u otro (TAC).

Conclusión

La neuroimagen debe ser considerada en todos los pacientes con CCH, especialmente aquellos con una presentación atípica o evolución. Al realizar imágenes del cerebro parece importante prestar especial atención a la región hipofisaria / paraselar. La respuesta al tratamiento agudo no excluye una forma secundaria de CH. PFP debe ser considerado en pacientes que sufren de CCH (refractario) u otros TAC. La cabergolina puede tener un efecto dramático en CH en pacientes con hiperprolactinemia coexistente.

Consentimiento

El paciente dio su consentimiento informado por escrito para que su caso sea publicado.