Los tratamientos basados en la evidencia para la cefalea en racimos

Los tratamientos basados ​​en la evidencia para la cefalea en racimos

Autores

Rubesh gooriah , Alina Buture ,y Fayyaz Ahmed

Fuente IHS y PubMed Central® (PMC) is a free full-text archive of biomedical and life sciences journal literature at the U.S. National Institutes of Health’s National Library of Medicine (NIH/NLM).FUENTE

TRADUCCION ;

Abstracto

La cefalea en racimos (CH), uno de los síndromes dolorosos más conocidas por el hombre, se controla con medicamentos agudos y preventivos. La breve duración y severidad de los ataques comando el uso de de acción rápida para aliviar el dolor. La inhalación de oxígeno y sumatriptán subcutáneo son las dos opciones terapéuticas agudas más eficaces para los que sufren de CH. Varios medicamentos preventivos están disponibles, la más eficaz de la que es verapamil. Sin embargo, la mayoría de estos agentes no están respaldados por una fuerte evidencia clínica. En algunos pacientes, estas opciones pueden ser ineficaces, especialmente en aquellos que desarrollan CH crónica. Los procedimientos quirúrgicos para la forma crónica refractaria de la enfermedad luego de ser contempladas, el más prometedor de los cuales es la estimulación cerebral profunda hipotalámica. Por la presente se revisa la patogenia de la HC y la evidencia detrás de las opciones de tratamiento para esta condición debilitante.

 

Palabras clave: cefalea en racimos, patogenia, péptido intestinal vasoactivo, núcleo supraquiasmático

 

Introducción

La cefalea en racimos (CH), la más común de las cefaleas trigémino autonómicas (TAC) y la más dolorosa de las cefaleas primarias, se caracteriza por ataques de dolor severo, estrictamente unilateral, que es orbital, supraorbital, temporal, o en cualquier combinación de estos sitios, que dura 15-180 minutos y se producen desde una vez cada dos días a ocho veces al día.

1 El dolor de CH se asocia con la inyección conjuntival ipsilateral, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, la frente y la sudoración facial, miosis, ptosis y / o edema palpebral y / o inquietud o agitación. 1 se informó ya en 1745 en un libro de texto escrito por van Swieten, y la descripción del ataque habría cumplido con los criterios de la International Headache Society.

2 CH afecta a ~ 0,3% de la población, aunque todavía hay un debate sobre la prevalencia exacta debido a una marcada variación en la prevalencia estimada en varios estudios (entre 56 y 381 por 100.000 habitantes). 3 – 5 hombres

 

 

se ven afectados en torno a tres veces más a menudo que las mujeres. El término CH episódica se refiere a CH ataques que se producen en períodos que duran de 7 días a 1 año, separados por períodos libres de dolor que dura por lo menos durante 1 mes. 1 Esto afecta a ~ 85% de los enfermos de CH. 6 La forma crónica de la enfermedad , que se produce durante> 1 año sin remisión o con remisiones duraderas <hace 1 mes, 2 puede evolucionar de forma episódica o puede desarrollar de novo como la cefalea en racimos crónica primaria (CCH). La forma más rara es el patrón episódica secundario que comienza como la forma crónica y luego se convierte en episódica. 7 Algunos individuos con CCH no responden a los tratamientos estándar y se considera que tienen CCH refractario. Una declaración de consenso de la Federación Europea Dolor de cabeza define como CCH CCH refractaria con al menos tres ataques severos por semana, a pesar de al menos tres ensayos consecutivos de tratamientos preventivos adecuados han sido probados. 8

 

 

Patogenesia

Aunque CH está clínicamente bien definida, la causa exacta y la fisiopatología de esta enfermedad siguen siendo nebuloso. Los tres aspectos fundamentales de la enfermedad son la distribución del dolor en la primera división del nervio trigémino, las características autonómicas, y el patrón cíclico de los ataques. Cualquier modelo fisiopatológico, para ser válida, debe incorporar estas tres características. La inervación del trigémino de la circulación craneal contiene una serie de neuropéptidos, incluyendo péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), la sustancia P y el péptido intestinal vasoactivo. La estimulación del ganglio trigémino conduce a la liberación de CGRP y la sustancia P en la circulación craneal. 9 elevados niveles plasmáticos de CGRP en la vena yugular externa han sido encontrados durante los ataques CH. 10 Los niveles plasmáticos de CGRP también son elevados interictally en pacientes con episodios CH durante el combate en comparación con aquellos en remisión. 11 Este hallazgo puede indicar un estado hiperactivo del sistema trigémino durante el combate. A partir de los síntomas autonómicos de la CHS, se puede deducir que la disfunción simpática ipsilateral (ptosis, miosis y sudoración facial) y la activación parasimpática se producen (rinorrea, lagrimeo y congestión nasal). Este último está mediada a través del séptimo nervio craneal. 10 La “teoría vascular” temprana fue apoyada por angiografía demuestra los cambios en la arteria carótida interna en un paciente que sufre un CH aguda. 12 Dado que las fibras parasimpáticas y simpáticas del nervio trigémino convergen en la región del seno cavernoso, este ha sido pensado para ser un sitio probable de participación. 13 , 14

 

Sin embargo, el patrón episódica y circadiano no puede explicarse por un fenómeno vascular solo, ya que sugieren disfunción de un marcapasos central, a saber, el hipotálamo. 15 se han encontrado niveles de testosterona a ser menor en los pacientes con CH durante el ataque, 16 – 18 proporcionando evidencia inicial para la participación del hipotálamo. Esta propuesta fue apoyada por la evidencia de la estimulación reducida por la hormona liberadora de tirotropina y observaciones del ritmo circadiano desordenado de cortisol, la hormona luteinizante, la hormona del crecimiento y prolactina. 19 La melatonina es sospechosa de estar involucrada en CH génesis, sobre todo porque es un marcador sensible de ritmos endógenos, los cuales se encuentran alteradas en CH. Los fumadores tienen niveles más bajos de melatonina que nonsmoking pacientes con CH. 20 La producción de melatonina se regula por una vía multisinápticos del reloj biológico en el núcleo supraquiasmático de la sustancia gris del hipotálamo a la glándula pineal. 21 circuitos entre la retina y el hipotálamo se cree que proporcionar señales de luz para el ritmo circadiano. 22 a pico nocturno de la melatonina se ve suprimida durante la fase activa de una CH, 23 , 24 que se amplía la evidencia de un papel de la materia gris hipotálamo en la fisiopatología de CHS. May et al, en un estudio de referencia, confirmó una activación altamente específico de la materia gris del hipotálamo usando imágenes de tomografía por emisión de positrones en la CHS nitroglicerina inducida y espontánea, proporcionando una evidencia indiscutible por su papel en CH. 25 El término “dolor de cabeza neurovascular”, con referencia a la migraña, CH, y trastornos relacionados, por lo tanto, es un término más apropiado. 26

 

 

El tratamiento agudo

Dado el dolor atroz causado por CH, tratamiento agudo se centra en el símbolo del alivio del dolor. Debido a que el dolor se desarrolla muy rápidamente, la terapia oral no es tan eficaz como lo es para el tratamiento de la migraña. El oxígeno y los triptanos parenterales proporcionan el alivio más rápido, más eficaz y fiable de dolor.

 

Terapia de oxigeno

 

El oxígeno es un tratamiento agudo de CH y es la primera línea de tratamiento, junto con triptanos inyectables. Fue utilizado primero eficazmente por Horton. 27 El mecanismo de acción de oxígeno en CH no se entiende completamente. 28 Se ha demostrado que el oxígeno tiene un efecto inhibidor directo sobre las fibras parasimpáticas craneales. 29 El tratamiento con oxígeno no tuvo efecto sobre la activación de aferentes del trigémino en respuesta a la estimulación de las estructuras durales. 29 Parece que el oxígeno actúa como un neuromodulador que afecta a los niveles de neurotransmisores y funciona a través de la desactivación del arco reflejo trigémino-autónomo. 28 la inhalación de oxígeno puro a través de una máscara facial reinhalación, con una velocidad de flujo de al menos 7 l / min, se detiene con eficacia los ataques CH. 30 , 31 Rozen publicó una serie de casos de tres pacientes que fueron refractarios a la inhalación de oxígeno a tasas de flujo bajo (7-10 l / min). 32 el oxígeno de alto flujo ( 14 a 15 L / min) fue juzgado que resultó en alivio de la cefalea completo en dos de los tres pacientes, con la tercera paciente que experimenta 70% de alivio del -100%. Cohen et al compararon alto flujo de oxígeno al 100% (12 l / min) al aire en un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, cruzado. 33 En el 78% de los ataques, los pacientes con CH libertad con experiencia de dolor o adecuada alivio a los 15 minutos cuando fueron tratados con oxígeno de alto flujo, mientras que sólo el 20% tenían la misma respuesta al placebo. Tratamiento con oxígeno hiperbárico como tratamiento agudo parece tener poco efecto. En un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo de 16 pacientes con CH, dos sesiones de oxígeno hiperbárico no fueron más efectivos que dos tratamientos simulados en interrumpir el plazo de CH. 34 El efecto se cree que es causada por la propia condición hiperbárica, o por un efecto placebo marcada. Una revisión Cochrane concluyó que no hay pruebas suficientes para establecer los efectos del tratamiento con oxígeno hiperbárico como tratamiento para un ataque agudo de CH o como profilaxis. 35

 

Los triptanos

 

Los resultados de un estudio doble ciego, cruzado, controlado con placebo, aleatorizado que se llevó a cabo para evaluar la eficacia y la tolerabilidad de sumatriptán subcutáneo en 49 pacientes con CH fueron publicados en 1991. Los 34 pacientes fueron asignados aleatoriamente a 6 mg de sumatriptán subcutáneo para una ataque o placebo durante otro ataque. Los resultados de los dos ataques pudieron ser evaluados completamente para 39 pacientes y la severidad de los dolores de cabeza se redujo en el 74% de los ataques dentro de los 15 minutos de tratamiento con sumatriptán en comparación con el 26% de los ataques, que se administró placebo ( P <0,001). Un número significativamente mayor de pacientes estaban libres de dolor a los 10 minutos y 15 minutos después de la administración de sumatriptán, en comparación con el placebo. 36 Esto fue seguido por una más, de dosis comparación más grande con diseño cruzado similar para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la administración subcutánea sumatriptán (6 mg y 12 mg) en comparación con placebo en 134 pacientes con CH. 37 la dosis de 12 mg no fue significativamente mejor que la dosis de 6 mg, pero se asoció con más eventos adversos. Por tanto, la dosis de 6 mg se recomienda para el tratamiento agudo de CH. En un estudio de etiqueta abierta, la seguridad a largo plazo y la eficacia de sumatriptán subcutáneo se estudió en 138 pacientes con CH. 38 Un total de 6.353 ataques, que se produjo más de 3 meses, fueron examinados. Se obtuvo alivio de la cefalea en el 96% de los ataques. Sumatriptan fue bien tolerado, y un uso más frecuente de la droga no se tradujo en un aumento de los eventos adversos. Tampoco hubo evidencia de disminución de la eficacia del fármaco con el uso prolongado, 38 y esto fue apoyado por un estudio más a largo plazo. 39 sumatriptán subcutáneo es ~ 8% menos eficaz en los pacientes con CH crónica que en los pacientes con CH episódica. 39 Tampoco es eficaz cuando se toma de manera preventiva en un intento de prevenir un ataque que se aproxima. 40

 

Sumatriptán intranasal también es eficaz para el tratamiento agudo de CH. En un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, doble ciego, 118 pacientes con CH episódica o crónica tenían un ataque tratados con 20 mg de sumatriptan spray nasal y la otra, al menos 24 horas más tarde, a juego con el placebo. Gravedad de la cefalea se evaluó a los 5 minutos, 10 minutos, 15 minutos, 20 minutos y 30 minutos. La medida de resultado primaria fue la respuesta de la cefalea (una disminución del dolor desde muy grave, grave o moderada a leve o ninguno) a los 30 minutos. En este estudio, 154 ataques fueron tratados: 77 con sumatriptán y 77 con placebo. Las tasas de respuesta a los 30 minutos fueron del 57% para sumatriptán intranasal y 26% para el placebo ( P = 0,002). Las tasas de ausencia de dolor a los 30 minutos fueron del 47% para sumatriptán intranasal y el 18% para el placebo ( P = 0,003). 41 Esto confirma los resultados de un estudio piloto anterior en la que se trataron 154 ataques. 42 Sin embargo, sumatriptán intranasal no es tan eficaz como sumatriptán subcutáneo. Se encontró que el último para aliviar completamente el dolor dentro de 15 minutos en significativamente más ataques que sumatriptán intranasal (94,2% frente a 13,5%). 43 zolmitriptán oral es eficaz en el tratamiento agudo de CH. Un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, cruzado, controlado con placebo de 124 pacientes con CH informó una diferencia estadísticamente significativa (47% vs 29%; P = 0,02) entre zolmitriptán 10 mg y placebo a los 30 minutos. 44 leve o ningún dolor 30 minutos se informó en un 60%, 57%, y el 42% los pacientes tratados con zolmitriptán 10 mg, zolmitriptán 5 mg, y el placebo (tanto P ≤0.01 vs placebo), respectivamente. Zolmitriptán 10 mg fue significativamente superior al placebo en pacientes con CH episódica para los puntos finales secundarios, mientras que zolmitriptán de 5 mg fue significativamente superior al placebo para tres de los cuatro criterios de valoración secundarios. 44 Aunque la eficacia de zolmitriptán oral, no se compara con la de sumatriptán subcutáneo, es una opción útil en pacientes que son fobia a las agujas y en los casos en que el tratamiento con oxígeno no es deseable. Zolmitriptán intranasal también se ha encontrado para ser eficaz. 45 , 46

 

ergotamina

 

Ergotamina oral se introdujo por primera vez en 1945 47 y ha estado en uso para el tratamiento de CH durante muchos años. Dihidroergotamina (DHE) se comercializa en los Estados Unidos en formulaciones inyectables e intranasal. Cuando se administra por vía intravenosa, DHE-45 proporciona un alivio rápido de CH dentro de los 15 minutos, mientras que las vías intramuscular y subcutánea no son tan eficaces a causa de la menor biodisponibilidad y un tiempo considerable para la concentración máxima. 7 Por esta razón, no es una alternativa práctica a sumatriptan . La necesidad de un acceso intravenoso limita su uso a pacientes hospitalizados. DHE intranasal tiene cierta eficacia, pero los estudios que apoyan su uso son escasos. En un ensayo doble ciego, controlado con placebo de 25 pacientes, 137 ataques fueron tratados con el aerosol DHE y 133 ataques fueron tratados con placebo. 47 DHE tuvo un efecto significativo en la intensidad del ataque, pero no afectó a su duración y frecuencia. 47 El efecto secundario más grave de ergotamina es espasmo arterial debido a su potente efecto vasoconstrictor. Está contraindicada en, entre otros, la enfermedad vascular coronaria o periférica, hipertensión arterial y enfermedades del hígado y el riñón. 48

 

La lidocaína

 

Tras el éxito del tratamiento de CH con descocainización de la fosa pterigopalatina, 4% de lidocaína intranasal se ha probado en cinco pacientes, cuatro de los cuales obtienen un alivio rápido de CH inducida por nitrato. 49 Robbins encontró que la lidocaína intranasal proporcionó un alivio moderado en el 27% de la . 30 machos tratados 50 Un pequeño estudio doble ciego, controlado con placebo, con la participación de 15 pacientes tratados con cocaína intranasal o lidocaína o placebo, mostraron que los pacientes tratados con la cocaína o la lidocaína consiguen un alivio completo, aunque esto ocurrió después de 30 minutos de media . 51 la lidocaína es por lo tanto útil como una terapia adjunta, pero no como una terapia de primera línea. Cuando la aplicación de lidocaína, la cabeza debe estar reclinado en un 45 ° y girada hacia el lado afectado por el 30 ° -40 °. Los efectos secundarios son leves. 50

 

tratamiento preventivo a corto plazo

Los corticosteroides

 

La eficacia de los corticosteroides como terapia de transición a corto plazo se ha demostrado en estudios abiertos y casos de estudio, 52 – 55 pero no hay ensayos controlados metodológicamente sólida o gran escala. Sus beneficios fueron, de nuevo, observaron por primera vez por el Dr. Horton. 56 No se entiende completamente cómo los corticosteroides trabajo en CH. La administración de corticosteroides se ha encontrado para reducir significativamente los niveles plasmáticos de CGRP y aumentar la excreción urinaria nocturna de 6-sulfatoximelatonina -. El metabolito estable de la melatonina 57 antonaci et al tratar 13 pacientes con CH con metilprednisolona por vía intravenosa a una dosis de 30 mg / kg. 58 en todos los casos, los ataques se detuvieron después de la administración de metilprednisolona y no recurrieron a $ 2 días. Hubo una diferencia significativa entre la frecuencia media de los ataques diarios durante los 7 días anteriores a la administración de metilprednisolona y el período de 7 días después del tratamiento. El mayor estudio abierto realizado en 77 pacientes informó un alivio significativo del CH en el 77% de los pacientes y un alivio parcial en un 12% adicional. 59 Un estudio doble ciego, prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, para evaluar si la prednisona oral añadió a primera línea agente de verapamilo ayuda a reducir el número y la intensidad de los ataques CH en el inicio de un episodio CH en comparación con la monoterapia con verapamilo, se encuentra actualmente en curso en ocho centros de Alemania (Ensayos Clínicos alemanes Registro DRKS00004716). 60 a pesar de la falta de clase evidencia I, las experiencias clínicas y la conclusión de los investigadores sugieren un claro beneficio para los corticosteroides en CH. Se recomienda la administración concomitante de otro agente profiláctico para CH porque los ataques se repiten a menudo cuando se estrecha la dosis de corticosteroides.

 

metisergida

 

Metisergida, el metabolito activo es la metilergometrina, 61 es un potente fármaco utilizado por primera vez por Sicuteri. 62 No existen ensayos controlados con placebo para evaluar la eficacia de metisergida en CH. En estudios abiertos, la proporción de pacientes que se beneficiaron de metisergida varió de 20% a 73%, y se encontró que el fármaco sea más eficaz en CH episódica. 63 Se administra a menudo en una dosis diaria de 4 a 8 mg y puede ser aumentó hasta 12 mg. 64 Teniendo en cuenta el riesgo de retroperitoneal, pulmonares, cardíacas y fibrosis pleural con el uso a largo plazo, sólo se recomienda para no más de 6 meses a la vez con una interrupción de 1 mes hasta 2 meses en el medio . Por tanto, es más adecuado para los pacientes que tienen sesiones cortas de CH duraderas <4 meses. Otros efectos secundarios incluyen náuseas, mareos, dolor epigástrico, y calambres en las piernas. 48 Sin embargo, el fabricante de metisergida ha cesado la producción de esta droga.

 

 

 tratamiento preventivo a largo plazo

verapamilo

 

El modo exacto de acción de verapamil en CH es desconocida pero se piensa que es debido a un efecto ya sea en el de baja (de tipo T) o los Ca de alta tensión activado 2+ canales (L-, N-, P- , Q-tipo) en el hipotálamo. 65 la evidencia de su eficacia en CH surge a partir de un puñado de estudios abiertos y controlados con placebo, aleatorizados, 66 , 67 que le da un nivel de clase C de evidencia. 68 ​​Sin embargo, se considera el pilar del tratamiento profiláctico para el CH de acuerdo con las directrices europeas. 69 Leona et al realizaron un estudio controlado con placebo, aleatorizado, doble ciego, con 30 pacientes (15 recibir verapamilo 120 mg cuatro veces al día y 15 recibieron placebo). 67 una reducción significativa en la frecuencia de los ataques fue encontrado en el grupo de verapamil. Bussone et al encontrado verapamil para ser tan eficaz como el litio para la prevención de CH crónica, pero verapamil tenido un inicio más rápido de acción. 70 una dosis que varía de 240 mg / d a 960 mg / d se emplea como el tratamiento de elección para ambos CH episódica y crónica. 71 los pacientes generalmente comienzan con 80 mg tres veces al día después de un electrocardiograma (ECG) basal, y después de eso, la dosis diaria total se incrementa en incrementos de 80 mg cada 10-14 días. Un ECG se realiza antes de cada incremento. 71 Algunos pacientes con CH puede incluso necesitar dosis diaria inusual, muy alta de 720 mg a 1.200 mg, 68 que es al menos el doble de la dosis utilizada en los trastornos cardiovasculares. 65 se requiere monitoreo regular con el ECG con el uso de verapamilo y es aún más importante con el uso de dosis más altas. Lanteri-Minet et al identificaron 29 pacientes que fueron tratados con dosis muy altas de verapamilo (≥720 mg / d) para CH, lo que representó el 14,8% de los pacientes con CH tratados en dos centros representante de los centros terciarios de dolor de cabeza francés. 72 cambios en el ECG fueron que se encuentra en once (38%) pacientes: bradicardia (frecuencia cardíaca \ 60 lpm) en siete pacientes, bloqueo cardíaco de primer grado (intervalo PR> 0,2 s) en dos pacientes, bloqueo cardiaco de segundo grado en un paciente, y de tercer grado bloqueo cardíaco en un paciente. Esto dio lugar a la interrupción verapamilo en dos pacientes con un tercero que requiere una reducción de la dosis. Estos eventos adversos presentados finales en ocho de los once pacientes y al menos 2 años después de iniciar el verapamilo con dosis altas, lo que sugiere la necesidad de monitorización ECG normal en estos pacientes. Realizamos ECG bianuales para las personas en tratamiento a largo plazo. El verapamilo es por lo demás bien tolerado. Otros efectos secundarios incluyen edema, malestar gastrointestinal, estreñimiento y dolor de cabeza punzante. 73

 

Litio

 

Una revisión no sistemática de informes de casos y series de casos llevados a cabo en la década de 1970 sugirió que el litio puede ser un tratamiento preventivo eficaz para CH, pero la respuesta fue más robusta en crónica que en CH episódica. 74 En conjunto, en> 28 ensayos clínicos con 468 personas, buenos a excelentes resultados fueron reportados en el 78% de los enfermos de CH crónica y en el 63% de los sujetos con CH episódica. 74 Un ensayo controlado con placebo, sin embargo, no pudo replicar estos resultados, aunque la duración del tratamiento con litio fue corta. 75 la dosis diaria de partida inicial es 300 mg tres veces al día o 450 mg de liberación sostenida. 15 sin embargo, los ensayos que comparan las dos formulaciones no están disponibles, pero una larga vida media permite la opción de un régimen de dosificación una vez al día y permite potencialmente un mejor cumplimiento. La concentración del fármaco en el plasma debe controlarse y mantenerse entre 0,6 mmol / L y 1,2 mmol / L. 76 de hígado, las funciones renales y tiroideas, así como electrolitos debe controlarse regularmente. Existe un consenso actual, basándose en las pruebas de observación, que el litio, aunque comúnmente utilizado y se cree que es eficaz, es menos eficaz que el verapamilo y causa más efectos adversos. Por ello se recomienda para el CH crónica cuando otros fármacos son ineficaces o contraindicados.

 

El topiramato

 

El topiramato tiene numerosos mecanismos de acción, incluyendo la inhibición de la transmisión de aminoácidos excitadores glutamatérgica, la inhibición de los canales de calcio dependientes de voltaje, la mejora de la inhibición de la anhidrasa. 77 También tiene un efecto inhibitorio sobre las neuronas nociceptivas trigeminovasculares activadas por la estimulación del seno sagital superior en ratas . 78 el topiramato ha demostrado ser eficaz en la reducción de la frecuencia de los ataques CH en estudios abiertos. 79 – 81 se asoció con una mejoría rápida en diez enfermos de CH, nueve de los cuales alcanzaron la remisión dentro de 3 semanas. 80 en un estudio prospectivo de 26 pacientes (12 con episódica CH y CH 14 con crónica), topiramato rápidamente inducida CH remisión en 15 pacientes, redujo el número de ataques por parte de> 50% en seis pacientes, y la reducción de la duración del periodo CH en 12 pacientes. El tiempo medio para la remisión fue de 14 días. 81 dosis habitual es de 100 mg / día (rango: 25-200 mg). Parece que el topiramato tiene una ventana terapéutica en CH, con algunos pacientes que informaron empeoramiento de los ataques cuando la dosis se aumenta más allá de un cierto límite, sólo a mejorar cuando se reduce de nuevo la dosis. 82 Los efectos secundarios incluyen entumecimiento y hormigueo en las extremidades, el peso pérdida y dificultades cognitivas. Está contraindicado en pacientes con cálculos renales.

 

Ácido valproico

 

El ácido valproico se piensa para bloquear la inflamación neurogénica en las meninges a través de GABA A receptores mediada. 83 Hering y Kuritzky investigaron el efecto del tratamiento profiláctico con valproato de sodio (600-2.000 mg / d) en 15 pacientes con CH (13 con episódica CH y dos con CH crónica). 84 se encontró para ser eficaz en once pacientes, nueve de los cuales tenían un control completo de sus síntomas. El tiempo hasta la remisión era de entre 1 día y 4 días. Más ensayos abiertos apoyan el uso de ácido valproico, 85 , 86 , pero no hay doble ciego, ensayo adecuado lugar controlado por el apoyo a esta. El Amrani et al no se presentó ninguna diferencia entre el valproato de sodio y placebo en un ensayo doble ciego que involucró a 96 pacientes. 87 La alta tasa de placebo observada fue probablemente debido a la remisión espontánea de CH en lugar de un verdadero efecto placebo. De hecho, los sujetos en el grupo de placebo tenían una duración más corta anterior media de su CH en comparación con el grupo de valproato de sodio (62,4 días frente a 78,3 días). En aquellos que tienen síntomas migrañosos concomitantes, se ha sugerido que es más probable que sea beneficioso divalproex sódico. 88 Los efectos secundarios comunes incluyen temblores, alopecia, y aumento de peso, mientras que la pancreatitis, trombocitopenia y disfunción hepática también se han descrito con ácido valproico .

 

Otras drogas

 

Entre 10% y 20% de los pacientes con CH desarrollar resistencia al tratamiento convencional para CH. En algunos, la intolerancia y contraindicaciones pueden restringir aún más su uso. Pizotifen, 89 , 90 levetiracetam, 91 , 92 gabapentina, 93 , 94 baclofeno, 95 capsaicina intranasal, 96 y la melatonina 97 , 98 se han demostrado ser eficaces en estudios pequeños y por lo tanto puede ser considerado como una opción de tercera línea en pacientes refractarios .

 

 

enfoques de intervención

cirugía de resección y la ablación

 

En los pacientes resistentes a los medicamentos, los procedimientos quirúrgicos tienen que ser tomadas en consideración. Es importante que el paciente ha agotado todas las opciones médicas disponibles. Las víctimas de CH episódica rara vez requieren tratamientos quirúrgicos que se produzca una remisión. Aquellos con CH crónica intratable y estrictamente unilateral son los mejores candidatos para la cirugía destructiva. Varios procedimientos quirúrgicos se han probado en pacientes con CH crónica, la mayoría de los cuales ahora son obsoletos con los informes de casos dispersos disponibles en la literatura. Los métodos destructivos tales como la sección del trigémino, 99 rizotomía glicerol, 100 , 101 y radiocirugía 102 , 103 del nervio trigémino han mostrado resultados mixtos con algunos pacientes se quedan con anestesia dolorosa – un entumecimiento doloroso descrito por algunos pacientes CH como una sensación mucho peor que el CH sí mismo debido a su naturaleza continua. 82 la resección completa del nervio trigémino se ha descubierto que es ineficaz en la prevención de ataques de dolor de cabeza y síntomas autonómicos. 104 descompresión microvascular del nervio trigémino se ha informado a ser eficaz en una serie de casos de 28 pacientes con CH crónica logro de> 90% de alivio del dolor en 15 pacientes y> 50% de alivio del dolor en el 73,3%. 105 Sin embargo, el seguimiento de una media de 5,3 años mostraron una disminución de 46,6%, y no se encontraron repetir los procedimientos a ser de poca ayuda.

 

 

La neuroestimulación

La estimulación cerebral profunda hipotalámica

 

La estimulación cerebral profunda hipotalámica es quizás la intervención quirúrgica más prometedor. El hipotálamo representa un objetivo atractivo, ya que, como se ha discutido anteriormente, es central para la fisiopatología de CH. El primer paciente en recibir la estimulación cerebral profunda hipotalámica sufría de graves CH crónica bilateral y había fracasado cirugías destructivas anteriores al nervio trigémino derecha, y después de la implantación de electrodos bilateral, el paciente permaneció crisis libre sin la necesidad de medicamentos profilácticos. 106 a largo plazo seguimiento (media de 23 meses) en 16 pacientes con CH crónica refractaria a la medicación reveló que 13 pacientes estaban libres de dolor o casi libre de dolor y los tres restantes habían mejorado. 107 No se observaron efectos secundarios persistentes. La estimulación cerebral profunda hipotalámica (DBS) se consideró eficaz, seguro y bien tolerado. Otros estudios han confirmado estos resultados positivos en la mayoría de los pacientes tratados. 108 , 109 Sin embargo, no está exento de riesgos, con un paciente de sucumbir a la hemorragia intracerebral en el postoperatorio. 108 El riesgo de hemorragia después de DBS para CH es 3%, que es similar a la observada con los trastornos del movimiento. 110 Criterios para la selección de pacientes para que se han propuesto este procedimiento. 111

 

La estimulación del nervio occipital

 

La estimulación del nervio occipital (ONS) es una opción quirúrgica invasiva, pero no destructivo para los casos intratables de CH. Burns et al evaluaron retrospectivamente los resultados de ONS en 14 pacientes con HC crónica que fueron implantados con electrodos bilaterales. 112 En una mediana de seguimiento de 17,5 meses, diez de los pacientes habían mejorado. Seis pacientes informaron de una mejoría moderada a marcada. El beneficio clínico se observó desde días hasta semanas, y que respondieron informaron de que sus ataques reaparecieron en cuestión de horas o días después de apagar el dispositivo. ONS abortado ataques en un paciente. En un ensayo piloto prospectivo con un seguimiento medio de 36,8 meses, entre los 14 pacientes que tuvieron éxito el dispositivo implantado, once reportaron una mejora de al menos el 90%, con un 60% de los pacientes convertirse en dolor durante períodos prolongados. Dos pacientes no responden. Desplazamiento del electrodo es significativa se observó en un paciente. Agotamiento de la batería fue, sin embargo, se ve en nueve de los 14 pacientes. Un paciente tuvo una infección postoperatoria inmediata del dispositivo, con dos infecciones de retardo que tienen más. Otros pequeños estudios también han reportado beneficios de la ONS. 113 , 114

 

 

Los bloqueos nerviosos e inyecciones

Mayor bloqueo del nervio occipital

 

Nervio occipital (GON) mayor bloqueo es eficaz en el tratamiento CH. Se ha tratado sobre la base de que el GON, una rama del nervio C2, podría interrumpir la vía de reflejo autonómico trigeminal dada la conectividad funcional entre trigémino y los nervios cervicales. Lambru et al estudiaron 83 pacientes con CH crónica y después del primer bloque de GON, 47 (57%) de los pacientes respondió con una duración mediana de respuesta de 21 días. 115 Leroux et al asignaron al azar 43 pacientes con CH crónica y episódica a cualquiera de tres inyecciones de esteroides suboccipitales . o placebo como complemento a su tratamiento profiláctico oral de 116 en el grupo verum, 20 de 21 pacientes tenían una media de dos o menos ataques al día después de las inyecciones en comparación con 12 de 22 controles (odds ratio: intervalo de confianza del 14,5, 95%: 1,8 a 116,9, P = 0,012). Los pacientes que recibieron inyecciones de esteroides también tuvieron menos ataques en los primeros 15 días de estudio que los controles ( P = 0,004). No se observaron efectos adversos graves. Los eventos adversos más comunes fueron dolor de cuello lugar de la inyección y no CH. En otro estudio doble ciego, controlado con placebo, 16 pacientes con CH episódica y siete con crónica CH fueron asignados al azar a la betametasona o solución salina. 117 Once pacientes en el grupo verum (85%), de los cuales tres tenían CH crónica, se convirtieron ataque gratuito en la 1ª semana después de la inyección en comparación con ninguno en el grupo placebo ( P = 0,0001). Entre ellos, ocho permaneció libre de ataques durante 4 semanas ( P = 0,0026). La remisión duró entre 4 meses y 26 meses en cinco pacientes. Se encontró que una única inyección de esteroides suboccipital suprime completamente ataques en> 80% de los pacientes con CH. 115 Aunque pequeño, estos ensayos sugieren que GON bloqueo es eficaz para la profilaxis de transición de corto plazo. Supraorbital, aurículo y bloques supratrocleares se han intentado, aunque no hay pruebas de control para su uso y no se realizan rutinariamente.

 

La toxina botulínica

 

La toxina botulínica es eficaz para la migraña crónica y tal vez en otras condiciones dolorosas tales como el síndrome de vejiga dolorosa y fisuras anales. 118 , 119 Se ha demostrado reducir los niveles plasmáticos de CGRP en los pacientes con migraña crónica. 120 Dado el papel de CGRP en CH, la toxina botulínica parece ser una propuesta atractiva para los enfermos de CH, y esto se ha evaluado en un estudio abierto. 121 Doce pacientes con CH fueron matriculados, nueve de los cuales tenía CH crónica. Una mejora en el objetivo principal del estudio – la reducción de la frecuencia de los ataques – se observó en el 25% (3/12) de los pacientes del estudio y en el 33% (3/9) de los pacientes con CH crónica después de la administración de 50 UI de toxina botulínica A . la toxina botulínica también ha sido reportado para ser eficaz en pequeños estudios de caso y los informes de casos. 122 , 123 Sin embargo, aún no hay pruebas suficientes para justificar el uso de la toxina botulínica en CH y ensayos adecuados aleatorios, doble ciego, controlados con placebo son necesarios para apoyar su uso.

 

 

Conclusión

CH, una condición gravemente incapacitante, es a menudo gestionados de manera adecuada con la farmacoterapia disponible en la actualidad, a pesar de la escasez de pruebas sólidas para la mayoría de los fármacos utilizados. Un subconjunto de pacientes también desarrollan una forma refractaria crónica de la condición, con lo que la gestión convencional es ineficaz. Los procedimientos invasivos son examinados luego, pero, de nuevo, pruebas sólidas que apoyen su eficacia es deficiente y ciertamente no están exentos de riesgos. Por lo tanto, deben reservarse para los pacientes que son intratables a todos los fármacos disponibles. Dada la abundante evidencia que implica al hipotálamo como un jugador papel clave en la generación de CH, desarrollo y perfeccionamiento de las opciones terapéuticas dirigidas a este ámbito es esencial. La estimulación cerebral profunda del hipotálamo es en la actualidad la opción más atractiva para este subgrupo de pacientes. Sin embargo, se necesitan estudios más amplios para determinar su seguridad y eficacia a largo plazo.